Prof. Nicola De Stefano, Prof. Gioacchino Tedeschi
Collaboratori: Dott.ssa Maria A. Rocca, Dott.ssa Maria Laura Stromillo, Dott. Antonio Gallo
Disturbi cognitivi
1 Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università degli Studi di Firenze.
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Prevalenza e impatto funzionale dei disturbi cognitivi
Già nel 1877 Jean-Martin Charcot osservava che i pazienti affetti da Sclerosi Multipla (Sclerosi Multipla) mostravano importanti sintomi neuropsichiatrici, tra cui depressione e disturbi cognitivi 1. Nonostante questa precoce descrizione, negli anni successivi i deficit cognitivi (DC) nella Sclerosi Multipla sono stati storicamente sottostimati: nel 1927 Cottrel e Wilson 2 descrivevano i DC come trascurabili, e nel 1970 Kurtzke 3 ne stimava la prevalenza intorno al 5%, associandoli alle fasi più avanzate di malattia.
La visione prevalente della Sclerosi Multipla è quindi rimasta per lungo tempo quella di una malattia che causa essenzialmente disturbi nella sfera motoria. Inoltre i DC più facilmente diagnosticabili durante le visite ambulatoriali, come l’afasia, l’aprassia e l’agnosia, tipici della demenza corticale, sono quasi sempre assenti nella Sclerosi Multipla. La focalità dei deficit, che tendono a coinvolgere singoli domini cognitivi e la grande variabilità inter-individuale sono altri aspetti che possono spiegare la tendenza a sottovalutare le problematiche cognitive nel paziente con Sclerosi Multipla.
Negli anni Ottanta, quando la risonanza magnetica (Risonanza Magnetica) ha permesso di studiare in vivo le lesioni tipiche della malattia, la ricerca di una correlazione clinico-radiologica ha ridestato l’interesse per i DC nella Sclerosi Multipla, identificata come prototipo di “demenza sottocorticale”.
Gli studi condotti negli ultime quattro decadi 4 hanno chiaramente dimostrato che i DC nella Sclerosi Multipla sono molto frequenti, con una prevalenza stimata tra il 54 ed il 65% dei casi. Tuttavia, alcuni di questi studi possono avere sovrastimato la frequenza dei DC, poiché hanno valutato pazienti provenienti da casistiche cliniche selezionate, che in genere sono caratterizzate da maggior disabilità fisica e maggior attività di malattia rispetto alla popolazione generale dei pazienti. Rao e coll. nel 1991 5 hanno condotto uno studio di popolazione su 102 pazienti, sottoposti ad una ampia batteria di tests neuropsicologici (NP). In confronto con soggetti sani, il 43% dei pazienti falliva un significativo numero di test. Una stima di prevalenza del DC del tutto simile è riportata da McIntosh-Michaelis e coll. 6 in un secondo studio di popolazione su 147 pazienti affetti da Sclerosi Multipla, confrontati anche con pazienti affetti da artrite reumatoide, per valutare il possibile impatto della depressione e della disabilità motoria sulle funzioni cognitive.
In generale, le più alte stime di prevalenza sono riportate negli studi basati su campioni con una più alta proporzione di pazienti con decorso cronico progressivo 7.
E’comunque difficile confrontare direttamente gli studi finora condotti. I risultati sono infatti influenzati dal diverso tipo di pazienti e di controlli esaminati, dal tipo di valutazione NP utilizzata, dai valori normativi di ogni singolo test e dalla definizione stessa di deficit cognitivo che è variabile nei diversi studi. Inoltre, i risultati dei test NP possono essere influenzati dalla presenza di ansia, depressione e disabilità fisica. E’ importante considerare anche l’eventuale trattamento con sostanze psicoattive, con corticosteroidi, anticolinergici e farmaci utilizzati nella terapia del dolore.
In generale, il deficit cognitivo ha un significativo impatto funzionale, anche indipendentemente dalla durata di malattia e dalla disabilità fisica, ed influenza negativamente vari aspetti della qualità di vita e dello stile di vita dei pazienti. Interferisce con il comportamento, con la vita sociale e le relazioni familiari, con la capacità di gestione di questioni legali e finanziarie, con la capacità di guidare (ed è stato infatti associato a un maggior numero di incidenti nei pazienti), con l’adattamento alla disabilità, con l’aderenza alle terapie e con la possibilità di trarre beneficio dagli approcci riabilitativi. In generale, anche a parità di disabilità fisica, i pazienti con deficit cognitivi risultano avere un maggior livello di dipendenza nelle attività della vita quotidiana. Infine, il deficit cognitivo è risultato in numerosi studi il fattore più importante nel predire la riduzione o l’abbandono dell’attività lavorativa del paziente, anche correggendo per durata di malattia e livello di disabilità fisica 8-11 e risulta pertanto associato ad alti costi sociali come fattore di riduzione o perdita della capacità lavorativa in una popolazione costituita essenzialmente da giovani adulti.
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- Profilo neuropsicologico
Le funzioni NP più frequentemente colpite nei pazienti con Sclerosi Multipla sono la memoria (22-31%), l’attenzione complessa ( ad es. attenzione sostenuta, divisa o alternata), la velocità di elaborazione delle informazioni (22-25%), le funzioni esecutive come il ragionamento astratto, la risoluzione dei problemi, la pianificazione di strategie e la fluenza verbale (13-19%) e le capacità visuo-spaziali (12-19%). Tra le funzioni mnesiche risultano prevalentemente colpite la memoria episodica (memoria a lungo termine che consente di apprendere e richiamare nuove informazioni, verbali e non verbali) e la “working memory” (WM) (memoria a breve termine che consente di mantenere e utilizzare per un breve termine una serie di informazioni durante un’attività mentale); relativamente conservati sono la memoria semantica (ad es. la memoria per le parole e i simboli), il linguaggio, e gli aspetti più elementari dell’attenzione (“span” attentivo) (7-9%) 8 (Tabella 1).
I DC nei pazienti con Sclerosi Multipla sono frequentemente associati a fatica (ed è stata descritta anche una componente più specificamente “cognitiva” della fatica) 12-15 e depressione 16-20. La depressione è stata in particolare associata a deficit su test che valutano le funzioni esecutive e la WM 18. Pertanto, fatica e depressione dovrebbero essere sempre valutate come potenziali confonditori insieme alla valutazione delle funzioni cognitive nei pazienti con Sclerosi Multipla.
Tabella 1. Funzioni cognitive compromesse nella Sclerosi Multipla (Rao, 1991)
| Funzione | % di pazienti |
| Memoria | 22-31% |
| Attenzione/concentrazione/velocità di elaborazione delle informazioni | 22-25% |
| Funzioni esecutive | 13-19% |
| Capacità visuo spaziale | 12-19% |
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Correlazioni con le variabili cliniche
Gli studi che hanno indagato le possibili correlazioni tra i disturbi cognitivi e le variabili cliniche, in termini di durata di malattia, disabilità -- generalmente valutata sulla Expanded Disability Status Scale EDSS 25 -- e decorso di malattia, hanno spesso dato origine a evidenze contrastanti. Le relazioni con la durata di malattia e la disabilità fisica, pur rilevate dalla letteratura, sono al massimo moderate 8; 26-27. Piuttosto consistente è la correlazione il decorso progressivo secondario 28-35.
La letteratura più recente documenta comunque che i DC sono rintracciabili anche nei pazienti in fase iniziale di malattia e con bassi livelli di disabilità, e perfino in pazienti che sono al loro primo episodio clinico (sindromi clinicamente isolate, SCI) 36-38.
Amato et al. nel 2006 39 hanno indagato la presenza di deficit cognitivi in pazienti con Sclerosi Multipla “benigna”, caratterizzati da bassi livelli di disabilità (EDSS< 3) nonostante una lunga durata di malattia (>15 anni). Anche in questo tipo di pazienti i DC cognitivi sono riscontrati in una proporzione pari al 45 % dei casi. Inoltre questi soggetti presentavano significativi livelli di fatica nel 49% dei casi e depressione nel 54%. L’insieme di questi disturbi, in particolare la presenza dei DC, determinava una riduzione delle attività sociali e lavorative misurate con l’Environmental Status Scale (ESS) 40 nel 38% dei pazienti. In uno studio successivo41 della stessa casistica di pazienti con forma benigna, che utilizzava nuove metodiche quantitative di risonanza magnetica (Risonanza Magnetica), la presenza di deficit cognitivo era associata a più alti volumi lesionali nelle sequenze in T1 nell’ encefalo e a una maggior danno corticale in termini di riduzione dei volumi corticali e del magnetization transfer ratio (MTR). La combinazione della presenza di disturbi cognitivi e di elevati carichi lesionali in T1 alla Risonanza Magnetica, insieme a parametri demografici (sesso maschile) e clinici (EDSS>2) è risultata avere un valore prognostico nel breve termine. Infatti, la presenza di questi fattori alla valutazione basale era associata ad un rischio significativamente maggiore di evoluzione a un decorso non più benigno dopo un follow-up di 5 anni (Tabella 2 )42-43.
Sulla base di queste evidenze, esiste pertanto un consenso crescente tra i ricercatori che la definizione moderna di Sclerosi Multipla benigna debba includere anche la valutazione delle funzioni cognitive del soggetto 44.
Tabella 2. Analisi di Regressione Cox (Portaccio, 2009)
| Predittori di “non Benignità” | Hazard ratio | 95%DC | p |
| Sesso maschile | 2.9 | 1.2 – 7.5 | 0.02 |
| N di test falliti della BRB | 1.4 | 1.1 – 1.7 | 0.003 |
| Volume lesionale delle seguenze Risonanza Magnetica pesate in T1 | 1.3 | 1.1 – 1.5 | 0.002 |
Altre variabili incluse nel modello: età, scolarità, durata di malattia, EDSS, NCV, NBV, cortical-MTr
DC: Deficit Cognitivo; N: Numero; BRB: Brief Repeatable Battery; Risonanza Magnetica: Risonanza Magnetica
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Il deficit cognitivo nelle fasi iniziali della malattia
I disturbi cognitivi possono essere rilevati in pazienti in fase precoce di malattia e con bassi livelli di invalidità 45 e in pazienti SCI. In particolare, Achiron et al. 36 hanno trovato che il 54% dei pazienti con Sclerosi Multipla probabile hanno ottenuto un punteggio deficitario in almeno uno dei tests NP somministrati. Glanz et al. 37 hanno trovato che il 49% dei pazienti con SCI, o con diagnosi di Sclerosi Multipla e durata di malattia inferiore a 3 anni, falliscono almeno un test. Feuillet et al. 46 nel 2007 hanno evidenziato che il 57% del campione di soggetti SCI fallisce almeno due test NP. Per quanto riguarda il profilo NP dei deficit, Potagas et al. 38 evidenza che i pazienti SCI, rispetto alle altre forme di malattia, hanno un relativo risparmio della memoria verbale e una prevalente compromissione della velocità di processazione delle informazioni, dell’attenzione complessa e della WM. La variabilità delle stime di prevalenza del DC nelle forme iniziali di malattia è dovuta a differenze metodologiche degli studi: in particolare alla diverse caratteristiche del campione in studio, e, soprattutto, alle diverse batterie di test utilizzate e ai diversi criteri di definizione di deficit cognitivo (Tabella 3).
In un recente studio Zipoli et al. 47 hanno valutato il possibile ruolo prognostico del DC in 56 pazienti SCI rispetto al rischio di conversione a Sclerosi Multipla definita, in un follow-up medio di 3.5 anni. In questo studio, il 25% dei pazienti falliva 2 tests della Breve Batteria di Rao (BRB) 48, con l’aggiunta dello Stroop Test 49, mentre il 14% presentava un deficit più significativo fallendo 3 tests NP. La presenza di un DC significativo (errore su almeno 3 tests) era associata ad un più alto rischio di presentare un secondo episodio clinico, e quindi di convertire a Sclerosi Multipla, durante il follow-up. In particolare, nell’analisi di Cox il fallimento di almeno 3 test della batteria era un predittore indipendente di conversione a Sclerosi Multipla insieme alla presenza di disseminazione spaziale delle lesioni alla Risonanza Magnetica effettuata alla valutazione basale dei pazienti. Questa osservazione suggerisce pertanto che i deficit cognitivi possano avere un ruolo prognostico, verosimilmente come marker di un danno tissutale più diffuso o severo all’interno del SNC. Il potenziale ruolo prognostico dei deficit cognitivi è confermato dai risultati di un ulteriore e più recente studio, condotto su pazienti in fase iniziale di malattia, con durata media di malattia di circa 23 mesi. In questa casistica, la presenza di deficit su test di velocità di processazione delle informazioni e di memoria verbale alla valutazione NP iniziale era predittiva di un più alto livello di invalidità sulla EDSS valutato dopo 5 e 7 anni di follow-up 50.
Tabella 3. Prevalenza dei disturbi cognitivi nella Sclerosi Multipla
| Autore | SCI/ Controlli | Prevalenza % (criteri per DC) |
| Achiron et al., 2003 | 67 Probabile Sclerosi Multipla (Poser ‘ 83) | 54% (1 o 2 tests, 1 DS) |
| Feuillet et al., 2007 | 40/30 | 57% (2 tests) |
| Glanz et al., 2007 | 92 | 49% (1 test) |
| Potagas et al., 2008 | 33/43 | 27.3% (3 tests) |
| Zipoli et al., 2010 | 56 | 25% (3 tests) 14% (2 tests) |
SCI: Sindrome Clinicamente Isolata; DC: Deficit Cognitivo; Sclerosi Multipla: Sclerosi Multipla; DS: Deviazione Standard
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Correlati di risonanza magnetica
Le correlazioni con i dati Risonanza Magnetica sono complesse e evidenziano un’associazione dei DC con molteplici parametri, che includono le lesioni macroscopiche evidenziabili nelle sequenze in T1 e T2 nella sostanza bianca 51 ma anche le lesioni corticali, oggi meglio visualizzabili con le metodiche di Double Inversion Recovery (DIR) 52. Un correlato importante è l’atrofia cerebrale, rilevata attraverso diverse metodiche di valutazione quantitativa dei volumi cerebrali totali e regionali. Negli studi più recenti l’attenzione si è incentrata sull’importanza dell’atrofia della sostanza grigia, sia a livello corticale 45 che sottocorticale, in particolare a livello del talamo 53. Infine, le nuove metodiche “non convenzionali” consentono di valutare l’importanza delle alterazioni microscopiche a livello della sostanza bianca e grigia “apparentemente normali”, cioè esenti da alterazioni macroscopiche alla Risonanza Magnetica convenzionale. Studi di trattografia consentono di generare pertanto ipotesi più specifiche relativamente alla localizzazione delle alterazioni responsabili dei DC. Ad esempio, un recente studio con trattografia 54 documenta il ruolo centrale della disconnessione di aree corticali, dovuta all’interessamento dei fasci di sostanza bianca di connessione inter- e intra- corticale, nella genesi dei deficit cognitivi nella a Sclerosi Multipla. Tuttavia, anche in questo studio, la presenza di disconnessione corticale è solo parzialmente correlata ai carichi lesionali, dato che conferma l’importanza delle alterazione della sostanza bianca apparentemente normale 55. Uno dei primi studi in cui è stato documentato il ruolo della sostanza grigia corticale è stato il lavoro di Amato et al., nel 2004 45. In questo studio, tutti i pazienti a decorso recidivante-remittente (RR), con durata mediana di malattia di 3 anni, avevano volumi corticali ridotti rispetto ai controlli sani (Figura 2 ). Tale riduzione era però significativamente più marcata selettivamente nel gruppo di pazienti con iniziale deficit cognitivo. Negli anni successivi questi risultati sono stati confermati da altri gruppi di ricerca, che hanno anche sottolineato l’importanza dell’atrofia di specifiche regioni della corteccia. Morgen et al. 56 hanno dimostrato la relazione tra la performance su test NP e la riduzione dei volumi della corteccia frontale, temporale e parietale bilateralmente. In particolare, un più basso punteggio ottenuto al test PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) 48 era correlato a più bassi volumi nella corteccia prefrontale, parietale superiore e precentrale bilateralmente e nella corteccia cerebellare destra. Più recentemente, alterazioni della memoria verbale sono state correlate ad atrofia dell’ippocampo 57, mentre una peggiore performance in tutti i domini cognitivi è stata correlata ad atrofia dei talami 53.
Risultati molto interessanti sono emersi da studi di Risonanza Magnetica funzionale cognitiva in cui la presenza di una maggiore attivazione corticale risulta generalmente associata ad una miglior performance cognitiva, suggerendo la possibilità che il reclutamento di aree encefaliche aggiuntive possa costituire un meccanismo di compenso legato alla ridondanza delle vie nervose all’interno del SNC e alla plasticità cerebrale 58. La capacità di recupero dipende da alcune caratteristiche individuali (“riserva cognitiva”) ed è in particolare influenzata dal livello educativo 59. Inoltre, essa è potenziata dall’addestramento e dalla pratica 59. Sono invece fattori limitanti la complessità del compito cognitivo e la progressione del danno tissutale cerebrale, che può, nell’evoluzione della malattia, superare le capacità di compenso 59.
Sembra che l’attività cerebrale adattiva e compensatoria venga attivata molto precocemente nel corso della malattia, come dimostrano studi che documentano una riorganizzazione corticale durante l’esecuzione di compiti cognitivi, in soggetti CIS confrontati con controlli sani, con normale performance cognitiva, con bassi carichi lesionali e limitata atrofia cerebrale 60.
Figura 2. Riduzione del volume corticale in pazienti con Sclerosi MultiplaRR con DC lieve (Amato, 2004)
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Studi longitudinali
Esistono pochi studi longitudinali sull’evoluzione dei DC nella Sclerosi Multipla. Nella maggior parte dei casi inoltre, gli studi pubblicati hanno follow-up piuttosto brevi, includono casistiche con caratteristiche eterogenee in termini di decorso e durata di malattia, e non includono un gruppo di controllo testato agli stessi intervalli dei pazienti, al fine di correggere per un possibile “effetto pratica” legato alla ripetizione dei test NP. Lo studio clinico controllato con il follow-up più lungo è quello di Amato et al. 61-62 dove un gruppo di 50 pazienti alla loro prima diagnosi di malattia (durata media di malattia pari a 1.5 anni) e 70 controlli sani, confrontabili ai casi per le principali variabili demografiche e per livello di scolarità, sono stati seguiti prospetticamente per 10 anni con una valutazione neuropsicologica basata su un’ampia batteria di test. Al baseline la percentuale di pazienti deficitari risultava pari al 26%, dopo 4 ½ anni al 49%, mentre dopo 10 anni il 56% dei pazienti presentava deficit cognitivi lievi o moderati (Tabella 4). Complessivamente lo studio dimostra come, nel corso di un’osservazione sufficientemente lunga - pur nel quadro di un’ampia variabilità interindividuale - si assista a un incremento del rischio per i pazienti di andare incontro a deficit cognitivi, anche nei soggetti che presentino inizialmente una sostanziale integrità delle funzioni cognitive. In un’analisi multivariata i predittori clinici dell’evoluzione della disfunzione cognitiva risultavano essere un maggior livello di disabilità sulla EDSS, l’evoluzione a un decorso progressivo secondario e la maggiore età del soggetto.
Tabella 4. Evoluzione del deficit cognitivo nei pazienti in 10 anni di osservazione (Amato, 1995; Amato 2001)
| N. di subtest sbagliati | Prima valutazione
N. pazienti (%) | Seconda valutazione dopo 4.5 anni N. pazienti (%) | Terza valutazione dopo 10 anni N. pazienti (%) |
| Nessun deficit 0 - 2 | 37/50 (74%) | 25/49 (51%) | 20/45 (44%) |
| Deficit lieve 3 - 5 | 4/50 (8%) | 16/49 (33%) | 15/45 (34%) |
| Deficit moderato >5 | 9/50 (18%) | 8/49 (16%) | 10/45 (22%) |
N: Numero
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Strumenti di valutazione
La peculiarità del profilo neuropsicologico richiede la somministrazione di batterie di test specifiche per la malattia. Negli ultimi anni sono stati proposti test di screening, in particolare brevi batterie di test neuropsicologici o interviste e brevi questionari somministrati ai pazienti e caregiver.
Alcuni autori hanno proposto come tests di screening l’uso di tests che valutano l’attenzione complessa e la velocità di elaborazione dell’informazione, come il PASAT 63 o il Symbol Digit Modalities Test (SDMT) 64. Il PASAT è un test di valutazione dell’attenzione divisa uditivo-verbale e della velocità di processazione delle informazioni; nell’esecuzione del compito sono anche coinvolte l’attenzione selettiva e sostenuta. Vengono presentati oralmente una serie di numeri ad un ritmo di un numero ogni 3 secondi nella prima parte del test, ogni 2 secondi nella seconda parte. Il soggetto deve sommare ogni numero al precedente. In questo modo, il primo numero verrà sommato con il secondo, il secondo col terzo, il terzo col quarto e così via. Il PASAT fa parte di una scala di valutazione della disabilità multidimensionale, il Multiple Sclerosis Functional Composite 65. Come ha evidenziato lo studio di Solari et al. 66, pur disponendo di versioni alternative per gli studi longitudinali, questo test è gravato da un importante effetto pratica (Grafico 1) 66. Per effetto pratica si intende il miglioramento delle performance al re-test dovuto all’apprendimento. Effetto che si riduce, ma non si evita, neppure con l’utilizzo di versioni alternative dei tests. Negli studi longitudinali sarebbe quindi utile saturare l’effetto pratica somministrando più volte i test al baseline, oppure avere un gruppo di controllo che permetta di correggere le performance per l’effetto pratica.
Un altro test per la valutazione dell’attenzione sostenuta e della concentrazione è il SDMT 48. Questo test è una forma sostitutiva del Digit Symbol della Wechsler 67, ma ha una presentazione inversa del materiale: i simboli sono stampati e devono essere scritti i numeri. Il test può essere somministrato oralmente o per iscritto e permette una comparazione tra le due modalità di risposta. Come per il Digit Symbol, il test dura 90 secondi, ma include 110 items invece di 100. In numerosi studi 17; 68-72 il SDMT nella sua versione orale è stato proposto come test più sensibile per l’identificazione del DC in pazienti con Sclerosi Multipla. Inoltre il SDMT ha mostrato minor effetto pratica e una buona riproducibilità test- retest. Sulla base di queste caratteristiche è stato recentemente sperimentato nell’ambito del MSFC in sostituzione al PASAT, dimostrando una maggior validità predittiva, oltre a una più facile e pratica modalità di somministrazione 73.
Un’altra proposta per lo screening del DC è l’uso del Questionario di Screening Neuropsicologico della Sclerosi Multipla (MNSQ), un questionario di 15 domande che analizzano le capacità nei vari domini cognitivi nelle normali attività quotidiane. Le domande sono presentate ai pazienti o ai loro caregiver 74-75. Negli studi di validazione, il questionario ha mostrato valori di sensibilità pari al 80-87% e di specificità pari al 68-84%. La performance dei questionari compilati soltanto dai pazienti era influenzata considerevolmente dalla depressione, mentre i questionari compilati dai caregiver risultavano più attendibili con un minor numero di falsi positivi 74-75. E’ quindi consigliabile aggiungere una valutazione della depressione, almeno quando il questionario viene compilato dal solo paziente per l’assenza del caregiver.
Un approccio diverso è lo sviluppo di una breve batteria di tests NP che copra le funzioni più spesso compromesse dalla Sclerosi Multipla. La Batteria Ripetibile di Rao (BRB) è la più usata fra le varie batterie proposte per la Sclerosi Multipla 48. Comprende 5 tests che valutano le funzioni cognitive più frequentemente coinvolte nella Sclerosi Multipla: il Selective Reminding Test con la relativa prova ritardata per la memoria verbale, lo Spatial Recall Test con la relativa prova ritardata per la memoria spaziale, il Paced Auditory Serial Addition Test ed il Symbol Digit Modalità Test per l’attenzione e concentrazione, infine la World List Generation per la fluenza verbale su stimolo semantico. Il tempo di somministrazione in media è di circa 30-40 minuti. La batteria, oltre ad avere buone sensibilità e specificità, si propone in 2 versioni alternative per minimizzare l’effetto pratica. Inoltre, sono disponibili i dati normativi per la popolazione italiana, con le relative correzioni per età, scolarità e sesso, ottenuti su 150 controlli sani 76. Infine è stata sviluppata una versione ridotta della BRB, con capacità di screening sovrapponibile a quella della versione completa, ma di più rapida somministrazione 77.
Una batteria più estesa è il Minimal Assessment of Cognitive Functions in Sclerosi Multipla (MACFISclerosi Multipla)78, che introduce test per la valutazione delle funzioni esecutive e per la percezione visuospaziale. La somministrazione di questa batteria richiede circa 90 minuti e, come per la BRB, dispone di una versione alternativa per la valutazione longitudinale.
Per la valutazione delle funzioni cognitive nei pazienti con Sclerosi Multipla è quindi possibile proporre una prima breve valutazione con brevi strumenti di screening, possibilmente somministrabili nel corso delle visite di routine (MSNQ, SDMT o PASAT). I pazienti che risultano positivi allo screening possono essere valutati con le brevi batterie (BRB o MACFIMS) e successivamente con batterie neuropsicologiche estensive (Figura 3).
Figura 3. Possibili step di assessment del DC in pazienti con Sclerosi Multipla
MSNQ: Questionario di Screening Neuropsicologico della Sclerosi Multipla; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; BRB: Breve Batteria di Rao; MACFIMS: Minimal Assessment of Cognitive Function In Multiple Sclerosis
Grafico 1. Effetto pratica nel test MSFC e nei test che lo compongono (Solari, 2005)
MSFC: Multiple Sclerosis Functional Composite; 9-HP: 9-Hole Peg Test; T25-FW: Timed 25-Foot Walk; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test
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Conclusioni
I disturbi cognitivi hanno un’alta prevalenza nei pazienti con Sclerosi Multipla. IL DC è presente in tutti i decorsi e in tutti gli stadi della malattia, anche nelle forme iniziali e nelle CIS, può avere un ruolo prognostico ed è destinato ad aumentare nel tempo. Sebbene il DC nella Sclerosi Multipla sia meno grave e progredisca più lentamente rispetto a quanto osservato nelle demenze degenerative, non è comunque da sottovalutare, perché causa un’importante limitazione lavorativa e nella vita sociale, indipendentemente dal grado di disabilità fisica. Negli ultimi anni è cresciuto l’interesse per l’impatto del DC nelle forme ad esordio infantile/adolescenziale, evidenziando, anche in questo caso, un’alta percentuale del disturbo ed un significativo peggioramento dopo appena due anni. Una volta che il DC è comparso è molto difficile che regredisca in modo significativo e, sebbene possa rimanere stabile, è più spesso progressivo, anche se l’evoluzione è caratterizzata da un’ampia variabilità inter-individuale.
E’ ormai evidente l’importanza di inserire la valutazione NP nella valutazione e gestione del paziente con Sclerosi Multipla, per poter cogliere fin dalle prime fasi la comparsa di un DC.
